Настоящим я,  ________________________________________________________________
                                                               (Фамилия, Имя, Отчество ,дата рождения )
руководствуясь требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Оператору ООО «УМНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ» (ОГРН 1217700523226, ИНН 7751208823 , КПП 775101001, зарегистрированному по адресу: 108808, Россия, г. Москва, Первомайское п., д. Кукшево, ул. Добрососедская, д.9, в целях оказания мне медицинских услуг на сбор и обработку своих персональных данных (общедоступных и специальных) (далее – ПДн), а именно: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес местожительства, телефон, email, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), сведения о состоянии моего здоровья, наличия или отсутствия заболеваний, случаях обращения за медицинской помощью, сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях. Оператор имеет право на обработку ПДн, если они:
- необходимы для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов Субъекта Пдн;
- осуществляется в медико-профилактических целях для установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка ПДн данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.
Срок действия согласия – срок действия договора на оказание платных медицинских услуг .
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке Пдн.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку ПДн Оператор обязан прекратить их сбор и обработку.
__________________ (             )
(подпись)        (ФИО расшифровка подписи )